Вспомогательные исследования
1. Лабораторные и серологические обследования: как при остром вирусном гепатите В; активность аминотрансфераз, как правило, незначительно повышена (АСТ; в более запущенных случаях периодическая или постоянная гипербилирубинемия (смешанная).
2. Вирусологические анализы: определение ДНК HBV в сыворотке крови (ПЦР) и количественное определение антигена HBs (qHBs) дает возможность оценить интенсивность репликации вируса (виремии), которая является разной, в зависимости от фазы заражения.
3. Исследование печени (биопсия) морфологическое: показано у пациентов, у которых имеются критерии хронического гепатита; целью является оценка степени повреждения органа (инфильтрация мононуклеарных клеток в портальном пространстве, некроз гепатоцитов, фиброз) и исключение других причин заболевания.
Дифференциальный диагноз
1) острый гепатит, хронический вирусный гепатит С или D;
2) гепатит аутоиммунный, билиарный первичный цирроз печени, склерозирующий первичный холангит;
3) медикаментозное поражение печени, алкогольная болезнь печени, неалкольный стеатогепатит;
4) болезнь Вильсона-Коновалова, гемохроматоз, цирроз печени.
Лечение
Общие принципы.
Запрет на употребление алкоголя (алкоголь усиливает повреждение печени и ускоряет прогрессирование до цирроза). Пациентов, восприимчивых к вирусному гепатиту А, необходимо вакцинировать против наV. Есть противопоказания к продолжению профессиональной деятельности (за исключением профессий, требующих особого физической нагрузки), посещение рекреационных занятий и занятий спортом.
Антивирусная терапия.
1. Цель: длительное исчезновение HBV, а позже элиминация HBsAg с целью предотвращения развития цирроза печени и карциномы гепатоцеллюлярной. Конкретные цели зависят от степени прогрессии изменений:
1) хронический гепатит без цирроза — регрессия, возможно торможение или замедление воспалительных изменений и фиброза печени;
2) компенсированный цирроз печени — торможение прогрессии к декомпенсированному циррозу печени;
3) декомпенсированный цирроз печени и имеющиеся противопоказания к трансплантации печени — увеличение продолжительности жизни.
Промежуточные цели:
1) нормализация биохимических показателей гепатита;
2) у больных HBeAg(+) сероконверсия к анти-HВe.
2. Критерии отбора для лечения — как пациентов HBeAg(+), так и HBeAg(-) — необходимо подтверждение присутствия HBsAg в течение 6 мес. и наличие 2 из 3 критериев:
1) ДНК HBV >2000 МЕ/мл (10 000 копий/мл);
2) АЛТ>ВМН;
3) гистологические изменения в печени — признаки хронического воспаления или фиброз.
До лечения, которое предотвращает рецидивы скрытой инфекции HBV отбирайте также всех пациентов перед или во время противоопухолевой химиотерапии или иммуносупрессии, у которых обнаружен HBsAg или только анти-HBc, даже при не обнаружении ДНК HBV.
3. ЛС:
1) -интерфероны (п/к, не индуцирует резистентности HBV): натуральные и рекомбинантные (IFN-2а, IFN-2b, PegIFN-2а). К ЛС первого выбора среди интерферонов принадлежит PegIFN-2а (который назначают в течение 48 нед. 1 в нед.). Противопоказания: аутоиммунные заболевания (учитывая нелеченный гипертиреоз), тяжелая депрессия (резистентная к лечению), заавансированная сердечная недостаточность, декомпенсированный цирроз печени, состояние после трансплантации органа, тромбоцитопения (
2) нуклеозидные и нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (AN; назначают п/о): адефовир, энтекавир, ламивудин, телбивудин и тенофовир. Как правило, хорошо переносятся, только в случае адефовира и тенофовира редко возникает нефротоксичность. AN первого выбора является энтекавир и тенофовир; ламивудин очень часто (до 70% через 5 лет) приводит к селекции резистентных штаммов.
4. Принципы и продолжительность лечения
1) пациенты, ранее леченные монотерапия PegIFN-2а (1 в нед.; особенно при заражении генотипом B) или энтекавир или тенофовиром; в случае неэффективности лечения PegIFN-2а, следует применить один из вышеуказанных AN;
2) подозрение на резистентность к ЛС у пациентов, леченных AN необходимо обследование в направлении специфических мутаций HBV. У пациентов, которые до сих пор получали ламивудин, при появлении резистентности следует отменить этот ЛС и применить тенофовир или PegIFN-2а (в крайнем случае, если недоступны энтекавир или адефовир, при необходимости можно применить комбинированное лечение ламивудином и адефовиром);
3) пациенты с компенсированным циррозом печени (категория А, по шкале Чайлд-Пью), независимо от интенсивности виремии HBV энтекавир или тенофовир;
4) пациенты с декомпенсированным циррозом печени в анамнезе (категория B и С по Чайлд-Пью) и пациенты, отобранные к трансплантации или после трансплантации печени бессрочно энтекавир или тенофовир;
5) продолжительность лечения — лечение следует продолжать (за исключением пункта 4) до получения элиминации HBsAg, но в случае применения PegIFN-2а не короче чем 48 нед. Поскольку исчезновение HBsAg происходит редко, то лечение на практике проводят непрерывно (с определением HBsAg и ДНК HBV относительно года);
6) пациенты перед противоопухолевой химиотерапией или иммуносупрессивной терапией, или во время такого лечения, отобранные к антивирусной терапии в связи со скрытым инфицированием HBV следует начать лечение AN и продолжать его до момента окончания химиотерапии или иммуносупрессии и получения отрицательного результата исследования сыворотки крови на наличие ДНК HBV (2 результата с интервалом 12 нед.). В такой клинической ситуации лучше задокументированной лучшая эффективность у ламивудина, но все больше данных указывают на подобный эффект и других AN.
